Здравоохранение является одной из отраслей деятельности государства, цель которой состоит в организации и обеспечении медицинского обслуживания населения, сохранении и повышении уровня жизни. Необходимость оценки эффективности распределения финансов вытекает из значимости, происходящей в России последние десять лет, реформы общественных финансов.
В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли здравоохранения отсутствует многоуровневая система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения. В то же время ослабление управленческой базы, в частности плановой функции, предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности .
Наиболее важной проблемой повышения эффективности административного управления специалисты называют нерациональное использование средств. При этом затягивание решения этой проблемы в здравоохранении обходится наиболее дорого – ценою снижения качества населения области (увеличение инвалидности, смертности, заболеваемости). Необходимы механизмы контроля расходования и аудирования бюджетных средств в рамках исследования влияния мероприятий и их стоимости на конечные результаты функционирования системы здравоохранения .
Традиционно выделяют четыре основных источника финансирования здравоохранения, в их числе: поступления от общего налогообложения, наличные средства пациентов, а также взносы в систему обязательного медицинского страхования, взносы в систему добровольного медицинского страхования.
В условиях рыночной экономики можно выделить следующие модели финансирования здравоохранения:
- Бюджетная – сбор налогов, с помощью которых происходит формирование доходной части бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение.
- Страховая – целевые взносы на медицинское страхование, может проявляться в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования.
- Частная – благотворительность, личные взносы граждан .
На сегодняшний день единственно возможным источником покрытия недофинансирования остается федеральный бюджет. Государственное финансирование здравоохранения увеличилось в 2014 году на 7%, в 2015 году рост составил – 117%, а в 2016 году общее увеличение планируется до 20%. В абсолютном значении эта разница составляет 691 млрд. руб. По прогнозам, в 2016 году государственные расходы составят 3,4% ВВП. В сравнении расходов на здравоохранение в 2016 с 2014 годом, разница составила в сопоставимых ценах 470 млрд рублей.
Следует отметить, что Правительство РФ в апреле 2014 году утвердило сокращение расходов на 22% на 2 программы. А именно, принятые в конце 2012 г. на период 2013-2020 г.г.: «Развитие здравоохранения» и «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности», включающая в себя программу «Фарма 2020», а первоначальный бюджет с 122 млрд. руб. сокращен до 99 млрд. рублей. Остальные расходы передаются в систему ОМС.
Одной из проблем распределения финансов в области здравоохранения является отсутствие единых предельных закупочных цен на лекарства и медицинские изделия, установленные на федеральном уровне. Таким образом, согласно данным Общероссийского народного фронта (ОНФ), в близлежащих субъектах РФ цены на одни и те же препараты могут колебаться от 10 до 40%. Также существует мнение, что государственные средства расходуются не на приоритеты. Так, например, в 2014 году из средств бюджета ФФОМС было изъято более 50 млрд. руб. на строительство перинатальных центров в субъектах РФ. При том, что в РФ основные приоритеты – здоровье мужчин трудоспособного возраста, детей и подростков. В 2015 году из средств бюджета ФФОМС финансировались расходы на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в объеме 28,6 млрд. руб. Ранее данные расходы оплачивались исключительно средствами федерального бюджета.
На современно этапе планируется оплачивать из бюджета ФФОМС как расходы на ВМП, так и ряд инвестиционных расходов, в том числе закупку машин скорой медицинской помощи. Общий объем средств, которые направлены в текущем году из бюджета ФФОМС в федеральный бюджет, составляет порядка 127 млрд. руб.
Также в структуре расходов на здравоохранение лидирующую роль занимает консолидированный бюджет РФ и государственные внебюджетные фонды (ГВБФ). Согласно статистике, с каждым годом объем консолидированного бюджета увеличивается, в 2016 году он составит 2 трлн 852 млрд рублей, что на 7 млрд больше, чем в 2015 году. Значительный вес расходов на здравоохранение в общей сумме расходов приходится на бюджеты территориальных ГВБФ. На протяжении 2010-2014 гг. данный показатель составил около 80%, что свидетельствует о том, что в первую очередь здравоохранение финансируется средствами территориальных ГВБФ.
Таблица 1 – Объем государственного финансирования здравоохранения в 2013-2016 гг. по основным статьям расходов .
| Статьи расходов, млрд руб./год | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | Темп роста 2016/2013, % |
| Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | 520 | 573 | 613 | 636 |
122,31 |
| Скорая медицинская помощь | 98 | 107 | 114 | 119 | 121,43 |
| Специализированная помощь в стационарных условиях | 826 | 888 | 951 | 988 | |
| Лекарственное обеспечение население в амбулаторных условиях | 150 | 151 | 161 | 167 |
В таблице 1 представлены данные по статьям расходов самых базовых видов медицинской помощи для широких слоев населения.
Очевидно, что наибольшую долю занимают расходы на специализированную помощь в стационарных условиях, которые за изучаемый период увеличились на 19,6%. Наименьшую долю занимают расходы на скорую медицинскую помощь, которые увеличились на 21,4%. Расходы на первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях также возросли на 22,3%. Что касается расходов на лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, то они тоже имеют тенденцию к росту, но только на 11,3%.
Также источником финансирования здравоохранения могут быть личные средства потребителя медицинских услуг. Платные услуги существовали на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел и имеет право обратиться к частному врачу или специалисту за необходимой услугой. Финансирование здравоохранения через личные взносы граждан становится всё более существенным, но оценить его объемы достаточно трудно. Средства населения, затраченные на приобретение платных услуг, составляют около 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.
Для частной модели характерно отсутствие целостной системы здравоохранения и доступа значительной части населения к гарантированной медицинской помощи . Надо иметь в виду, что разные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Есть виды услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю. Существуют две точки зрения по этому вопросу. Сторонники первой точки зрения считают, что частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинских услуг при особо опасных инфекциях.
В рамках второй точки зрения, частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи. Данный вопрос, согласно правового регулирования, на сегодняшний день не решен, следовательно, большая часть частного сектора по оказанию медицинской помощи находится в сфере «теневой экономики».
Большая часть региональных программ госгарантий оказания бесплатных медицинских услуг дефицитна. В общей совокупности порядка 50 регионов страны недофинансированы на 125 млрд. руб. В результате в большинстве регионов основой планирования объемов медицинской помощи является не фактическая потребность в ней населения, а финансовая возможность региона. Для решения данной проблемы необходимо проведение следующих мероприятий:
1. четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных услуг;
2.возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней (базовой системы и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса);
3. поддержание за счет программ государственных гарантий первичной медико-санитарной помощи (при сокращении финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи).
Стратегия развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу в качестве основного направления развития признает дальнейшее развитие и укрепление частного сектора отрасли. Планируется увеличение доли коммерческих медицинских услуг. Будут привлекаться инвестиции из других различных источников: научные гранты, субдоговоры с национальными компаниями, страховыми фирмами, эмиссия ценных бумаг.
Внедрение новых принципов финансирования, системных преобразований, а также внедрение передовых медицинских технологий и международных стандартов качества медицинской помощи в рамках формирования инновационной модели необходимо с целью выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирования эффективности реализации территориальных программ в соответствии с законодательством Российской Федерации. Системная работа в рамках реформирования отрасли и совершенствование ее финансового механизма с учетом передового опыта развитых стран и новых управленческих технологий способна вывести здравоохранение и медицинские организации, финансируемые в рамках программы территориальных гарантий за счет средств ФФОМС на новый уровень эффективности. Системный подход к формированию системы качества медицинских услуг позволяет спрогнозировать тенденции развития основных параметров экономического состояния организации с учетом роли в повышении эффективности деятельности и управления организацией .
Финансирование здравоохранения осуществляется в основном по бюджетно-страховой системе. После 1993 г. в России действуют разные источники финансирования здравоохранения, которое в советское время считалось бесплатным.
Выступая на заседании Государственной Думы РФ 25 октября 2013 г., министр финансов РФ А. Г. Силуанов пояснил: «Мы переходим на страховые принципы. Деньги идут за пациентом из фонда страхования, куда бы он ни обратился, в какую бы поликлинику ни пришел, ему будет обеспечено финансирование из ФОМС» . Тогда же глава Счетной палаты РФ Т. Голикова отметила, что с 2014 г. качество медицинских услуг даже в Москве и Санкт-Петербурге может резко снизиться из-за проблем с финансированием .
Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать расходы федерального бюджета на здравоохранение с учетом трансфертов фонда ОМС. Однако в настоящее время из всех видов расходов ситуация с расходами на здравоохранение выглядит наиболее драматично. Сложности также связаны с реформированием системы здравоохранения, осуществлением перехода на страховые принципы, когда финансирование медицинских услуг должен будет обеспечивать фонд ОМС.
В гл. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что большая часть финансирования здравоохранения осуществляется за счет средств ОМС. Бюджетная система и система ОМС имеют федеральные и территориальные уровни.
Источниками финансирования в сфере охраны здоровья в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются:
- 1) бюджетные средства федеральных, республиканских, местных бюджетов; средства, поступающие от государственных и общественных организаций;
- 2) средства системы ОМС от государственных и общественных организаций и других хозяйствующих объектов;
- 3) внебюджетные средства добровольного медицинского страхования, личные средства граждан, благотворительные взносы, средства государственных и муниципальных систем здравоохранения;
- 4) платная медицина;
- 5) доходы от ценных бумаг и кредитов, в первую очередь банков;
- 6) благотворительные фонды общественных организаций и граждан.
В зависимости от вида медицинской помощи определены несколько источников финансирования.
- 1. Первичная медико-санитарная помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, не включенной в территориальные программы ОМС; иных источников в соответствии со ст. 82, 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- 2. Специализированная медицинская помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; ассигнований бюджетов субъектов РФ в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, не входящей в территориальные программы ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС); иных источников в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- 3. Скорая медицинская помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; ассигнований бюджетов субъектов РФ в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, не входящей в территориальные программы ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не входящий в базовую программу ОМС.
- 4. Санаторно-курортное лечение финансово обеспечивается за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством РФ;
и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению; иных источников в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- 5. Паллиативная помощь финансово обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; иных источников.
- 6. Медицинская помощь населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС и ассигнований федерального бюджета.
- 7. Медицинская помощь военнослужащим и приравненным к ним лицам, а также лицам, задержанным, заключенным под стражу, находящимся под арестом и т.д., финансово обеспечивается в соответствии с законодательством РФ.
Вопросы, связанные с финансированием здравоохранения субъектов РФ, регулируются договорами.
Согласно ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь гражданам в учреждениях государственной и муниципальных систем здравоохранения оказывается бесплатно. В связи с этим Правительством РФ принимаются постановления, которыми утверждаются программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Такая программа была принята постановлением от 11.09.1998 № 1096. В постановлении от 24.07.2001 № 550 Правительство РФ утвердило изменения и дополнения к этой программе по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В постановлении Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год» также делался упор на формирование и экономическое обоснование территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.
В последние годы начиная с 2013 г. расходы федерального бюджета на здравоохранение сократились на 35% (с 515 млрд до 332 млрд руб.). Период планирования в области формирования в России государственного бюджета (в том числе и в части финансирования здравоохранения) в 2016 г. сокращен с трех лет до одного года. В 2016 г. расходы на здравоохранение по сравнению с предыдущим годом сократились на 7%. Количество больниц в стране, в глубинке и столице, уменьшилось на 40%, больничных коек стало меньше на 6%, поликлиник на 20%, закрылись многие медицинские пункты в деревнях и селах, хотя теперь они медленно, но восстанавливаются. Высокотехнологичная помощь для региональных учреждений, которой мы гордились, но некоторым данным, сократится в 4 раза, расходы на ее развитие сократятся в 2,5 раза .
По данным Минздрава России, несмотря на то что в России ежегодно выпускается примерно 24 тыс. врачей (из которых 8 тыс. не доходят до медицинских учреждений) , у нас десятилетиями не хватает врачей и среднего медперсонала, динамика обеспеченности их уже много лет носит отрицательный характер. Примечательно, что 30% медицинских работников - пенсионного возраста, около 60% - от 30 до 60 лет. Обеспеченность врачами участковой службы за 2012-2013 гг. сократилась на 8% . Естественно, что такое положение в сфере здравоохранения может привести к ухудшению здоровья граждан России и еще больше снизить общие показатели жизни населения.
Бесплатность при оказании медицинской помощи в настоящее время обеспечивается программами государственных и территориальных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которым посвящена гл. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Следует иметь в виду, что кроме медицинских организаций Минздрава России за счет бюджета функционируют и ведомственные медицинские учреждения министерств обороны, финансов, труда, энергетики, внутренних дел, иностранных дел, транспорта, налоговой службы и др. Имея еще и свои ведомственные дотации, они богаче лечебных учреждений общей системы здравоохранения. Поэтому появились и упорядочиваются платное обслуживание и сервисные услуги, нуждаются в увеличении льготы отдельным категориям граждан, а также система медицинского страхования.
Что касается финансового обеспечения медицинского и фармацевтического образования, а также научных исследований в сфере охраны здоровья, то их финансовое обеспечение осуществляется в соответствии с законодательством РФ.
В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 80) перечислены виды услуг медицинской помощи, за которые недопустимо взимать с граждан плату. Это все основные виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, замена лекарств на более дорогие в случаях непереносимости, индивидуальная палата в случаях тяжести заболевания или по эпидемиологическим показаниям, транспортные услуги при обследовании, которое лечебное учреждение у себя не проводит, а также бесплатное пребывание родителя или законного представителя в больнице с ребенком младше трех лет.
Из федерального бюджета финансируются все федеральные и реабилитационные центры, федерально-целевые программы («Сахарный диабет» и др.). Из бюджетов субъектов РФ и фонда ОМС финансируются специальные диспансеры, дома ребенка, наркологическая, кожно-венерологическая службы, переливания крови, по лечению синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), дорогостоящие виды диагностики и лечения, льготное снабжение лекарствами и научные медицинские учреждения.
Итак, большая роль в обеспечении бесплатной медицинской помощи принадлежит органам государственной власти субъектов РФ, которые устанавливают: порядок и условия, критерии качества и доступности, перечни заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно за счет консолидируемого бюджета; перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий, отпускаемых бесплатно или с 50%-й скидкой в соответствии с перечнем групп населения; задания медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и нр. В целях безопасности государство оставило на своем обеспечении важнейшие виды помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, при туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и наркологических заболеваниях; скорую помощь и высокотехнологичную дорогостоящую медицинскую помощь. За неработающее население платит государство. Глава Счетной палаты Т. Голикова указала один из скрытых резервов финансирования. Она утверждает, что есть масса неэффективных инвестиционных проектов, финансируемых за счет бюджета. Поэтому часть средств из других отраслей экономики, которые не умеют рационально тратить государственные средства, можно было бы перенаправить на здравоохранение
Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:
первый уровень – федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;
второй уровень – бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных внебюджетных фондов;
третий уровень – местные бюджеты.
В соответствии с бюджетной классификацией в федеральном бюджете, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы «Здравоохранение и физическая культура».
Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами, установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.
В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:
а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ;
б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.
В соответствии с действующим законодательством оплата взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ.
Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме правовых актов представительных органов местного самоуправления либо в порядке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, который соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.
В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного самоуправления для осуществления функций некоммерческого характера, финансируемые из соответствующего бюджета и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицинских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и представляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распорядителю бюджетных средств.
В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг.
Получатели бюджетных средств имеют право на:
1. своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной росписью размером с учетом сокращения и индексации;
2. своевременное доведение уведомлений о бюджетных ассигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;
3. компенсацию в размере недофинансирования.
Получатели бюджетных средств обязаны:
1. своевременно подавать бюджетные заявки или иные документы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;
2. эффективно использовать бюджетные средства в соответствии с их целевым назначением;
3. своевременно и в полном объеме возвращать бюджетные средства, предоставленные на возвратной основе;
4. своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.
Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:
· ассигнований на содержание ЛПУ;
· трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других социальных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законодательством субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления;
· платежей на ОМС неработающего населения.
Проекты бюджетов фондов ОМС составляются органами управления указанных фондов и представляются органами исполнительной власти на рассмотрение законодательных (представительных) органов в составе документов и материалов, представляемых одновременно с проектами соответствующих бюджетов на очередной финансовый год.
Бюджеты фондов ОМС рассматриваются и утверждаются законодательными (представительными) органами власти в форме федеральных законов и законов субъектов РФ, как правило, одновременно с принятием федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на очередной финансовый год.
В связи с введением в действие части второй Налогового кодекса изменился порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.
Финансовые средства Федерального фонда ОМС образуются за счет:
Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:
Части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;
Части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
Страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
Иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.
В настоящее время в составе единого социального налога платежи в федеральный фонд ОМС составляют 0,2% и в территориальные фонды ОМС 3,4% от фонда оплаты труда. С 1 января 2001 года сбор и контроль за поступлением обязательных платежей в фонды ОМС осуществляется Министерством по налогам и сборам РФ.
Расходование средств Федерального и территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с их бюджетами, утвержденными соответственно федеральным законом и законами субъектов РФ.
Органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы.
В случае недостаточности указанных средств при формировании бюджетов территорий на предстоящий финансовый год предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти.
Территориальные фонды ОМС осуществляют:
Финансирование страховых медицинских организаций (СМО) по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
Финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ;
Формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
Формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств.
Процесс планирования и согласования объемов и видов медицинской помощи способствует выявлению нерационального использования финансовых и материальных ресурсов, развитию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Финансирование здравоохранения в перспективе должно осуществляться на основе научного обоснования потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения, а не необходимости содержания сложившейся сети ЛПУ.
В соответствии с Программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 10.07.2001 №910-р, реформирование финансового механизма здравоохранения будет связано с формированием системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС). Планируется реорганизовать существующие Федеральный и территориальные фонды ОМС и Фонд социального страхования РФ в единый Федеральный фонд ОМСС. Новая организационная структура позволит повысить уровень централизации средств государственного социального страхования, а законодательное решение проблемы размеров и порядка оплаты страховых взносов на ОМСС неработающего населения за счет бюджетных средств решить задачу полного финансирования обязательств ОМСС на всей территории страны.
Переход на подушевой принцип финансирования изменит экономические условия деятельности органов управления здравоохранением, ослабит их заинтересованность в поддержании всех подведомственных им ЛПУ и создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов. Появится возможность широкого маневрирования кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.
Контрольные вопросы.
1. Определение финансовой системы здравоохранения.
2. Что должна обеспечивать система финансирования здравоохранения?
3. Основные источники финансирования здравоохранения.
4. Что является основой формирования бюджета здравоохранения в РФ?
5. Бюджетная классификация по уровням ассигнования.
6. Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в зависимости от бюджетных уровней.
7. Составление и предоставление бюджетной заявки ЛПУ на очередной финансовый год.
8. Права и обязанности получателей бюджетных средств.
9. Формы бюджетных средств на здравоохранение.
10. Составление, рассмотрение и утверждение бюджетных фондов ОМС.
11. Формирование финансовых средств ФФОМС и ТФОМС.
12. Что финансируется ТФОМС?
13. Каким должно стать финансирование здравоохранения РФ в перспективе?
Глава 4: Основные принципы организации здравоохранения.
Политика в области охраны здоровья населения.
Каковы составляющие хорошей системы здравоохранения? Что делает систему здравоохранения справедливой? Как мы определяем, работает ли система здравоохранения так хорошо, как она могла работать? Естественно, что ответы зависят от точки зрения отвечающего. Но из какого стандарта мы бы не исходили, очевидно, что в ряде стран системы здравоохранения работают хорошо, а в других плохо. Это связано не только с различиями в доходах или расходах, так как показатели результативности могут быть весьма различными, даже в странах с сопоставимыми уровнями расходов на здравоохранение. Различие между хорошо работающей системой здравоохранения и той, которая не оправдывает ожиданий, может измеряться показателями смертности, инвалидности, заболеваемости, унижения и отчаяния. И если те, кто отвечает за принятие решений, будут действовать на основе показателей результативности, им необходимо располагать четкими пониманием основных функций, которые ложатся на систему здравоохранения.
Сегодня и каждый день жизнь большого числа людей находится в руках системы здравоохранения. С момента благополучных родов здорового ребенка и до момента оказания достойной помощи слабым пожилым людям системы здравоохранения несут на себе жизненно важную непрерывную ответственность перед людьми на протяжении всей их жизни.
Эти системы чрезвычайно важны для здорового развития, как отдельных лиц, семей, так и общества в целом. Действия в интересах здоровья – это любой вид помощи: будь то индивидуальная помощь или услуги в сфере общественного здравоохранения, главная задача которых заключается в сохранении и улучшении здоровья. Этот вывод корреспондируется с принятым определением здравоохранения как системы «социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом» (БМЭ, 3 изд., т. 8, с. 347).
История развития здравоохранения, как и медицины в целом, указывает на то, что это развитие происходило в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого исторического периода – определенными теоретическими и организационными принципами, которые складывались в процессе формирования экономических, политических, административных и прочих структур общества и его систем здравоохранения.
Одним из определяющих принципов современного здравоохранения является сохранение здоровья здоровых, что позволяет придать приоритет государственной и общественной деятельности в области профилактики заболеваний. Так, еще на первом съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 года были обсуждены и приняты принципы здравоохранения советской республики: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения – его активное участие в здравоохранении, прежде всего, – профилактическое направление. Именно такие «основные принципы» считались теоретическим и организационным базисом – своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Как показал опыт, они имеют прямое отношение не только к здравоохранению в нашей стране, но и во многом – к здравоохранению любой страны – к развитию национального здравоохранения. Это подтвердило коллективное решение Всемирной Ассамблеи здравоохранения ВОЗ на ее 23 сессии в 1970 году. На этой ассамблее, по инициативе делегации нашей страны была принята резолюция (ВАЗ, 23, 61), обобщающая опыт здравоохранения в СССР и ряде других стран – «Основные принципы развития национального здравоохранения». До сих пор эта резолюция рассматривается как один из ведущих, стратегических документов ВОЗ. Так, в V Общей программе ВОЗ на 1973-1977 гг., со ссылкой на резолюцию ВАЗ, 23, 61, подчеркивалось: «Всемирный опыт показывает, что имеется ряд основных принципов, соблюдение которых обеспечивает оптимальное развитие национальных систем здравоохранения».
Действительно, становление и развитие здравоохранения в любой стране, если ее правительство, общественные структуры берут на себя ответственность за реализацию социальной политики в области здравоохранения, использует названные и другие основные принципы охраны здоровья населения. В этом случае главными исходными позициями (принципами) становятся государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении.
Вместе с тем, в связи с коренными социально-экономическими и политическими переменами, созданием рыночной экономики и прочего в жизни нашего общества, сегодня нужно видеть и новые процессы, новые принципы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние. Однако следует заметить, что важнейшим практическим вопросом при всех переменах продолжают оставаться государственные гарантии в охране здоровья граждан. Государственные гарантии в области охраны здоровья населения в современных условиях по характеру патологии носят не столько медицинский, сколько социальный и политический характер. Государство обязано предоставлять гарантии в отношении охраны здоровья своим гражданам независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. Важным шагом в осуществлении целенаправленной политики развития и реформирования здравоохранения стала одобренная в 1997 году Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В ней отмечено, что система здравоохранения РФ должна сохранять в новых условиях основные характеристики: 1) нацеленность на сохранение и улучшение здоровья многонационального народа России; 2) обеспечение всеобщности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи при реализации законных прав граждан в сфере здравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровня дохода и места жительства.
Целью реализации Концепции должно являться сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения РФ.
Данная цель будет достигнута при решении следующих задач: 1) увеличение объема мероприятий медицинской профилактики; 2) восстановления утраченного здоровья в более короткие сроки путем предоставления населению качественной и общедоступной медицинской помощи; 3) повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.
Принципы реализации Концепции заключаются в профилактической направленности, единстве медицинской науки и практики здравоохранения, экономической эффективности функционирования учреждений здравоохранения, участии населения в решении вопросов охраны здоровья. Основные направления в совершенствовании организации медицинской помощи ориентированы на перенос объемов помощи из дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе врачебных практик с целью повышения эффективности системы здравоохранения. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках при этом должна развиваться консультативно-диагностическая служба со специализированными лабораториями и диагностическим оборудованием. На их базе могут быть развернуты отделения реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. Такая организация будет способствовать повышению качества медицинской помощи. В конечном итоге будет построена модель, наиболее полно отвечающая потребности населения и требованиям медицинской и экономической эффективности.
Стационарная помощь также нуждается в серьезной реорганизации, для чего нужна разработка соответствующей правовой базы и соответствующих федеральных, региональных и муниципальных программ. Это должно быть достигнуто путем снижения необоснованной госпитализации, а также сокращения длительности госпитального этапа за счет структурной реорганизации стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса с одновременным расширением объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания и внедрения стационарзамещающих технологий. При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса: 1) интенсивного лечения – до 15%; 2) восстановительного лечения – до 50%; 3) длительного лечения больных хроническими заболеваниями – до 20%; 4) медико-социальной помощи – до 15%.
Немаловажная роль отводится в Концепции развитию медицинской науки, основными задачами которой являются: 1) формирование долговременной стратегии сохранения и укрепления здоровья населения, разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями; 2) получение на основе фундаментальных исследований новых и углубление имеющихся знаний о структуре и функциях здорового и больного организма человека, его жизнедеятельности и адаптации к условиях окружающей, в том числе социальной, среды; 3) разработка новых медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней, восстановления утраченного здоровья, увеличения продолжительности активного периода жизни человека; 4) разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением; 5) создание банка данных современных медицинских технологий.
Решение этих задач возможно путем разграничения функций заказчика научных исследований и их исполнителя. Такой подход приведет к исключению дублирования исследований, распыления средств на мелкие и малозначимые разработки и сосредоточению средств на научных темах, способных принести ощутимую теоретическую и практическую пользу. На Российскую Академию медицинских наук возложены функции определения и разработки важнейших направлений фундаментальных и прикладных медицинских научных исследований, их организации и координации, подготовки высококвалифицированных научных кадров.
Министерство здравоохранения РФ определяет приоритеты на научные разработки прикладного характера. Оно является государственным заказчиком федеральных и отраслевых программ в области здравоохранения и координирует все федеральные программы, касающиеся охраны здоровья населения и научного обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора. Министерство здравоохранения РФ и РАМН совместно в рамках Бюро межведомственных научных советов осуществляют комплексную экспертизу федеральных и отраслевых научных программ, представляют свои рекомендации Правительству РФ по внедрению и эффективному использованию в практике достижений медицинской науки.
Вопросы кадровой политики должны решаться с учетом изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения. Одним из условий более точного определения уровня профессиональной подготовки специалистов в условиях единого образовательного пространства должно стать совершенствование системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, а также сертификация специалистов отрасли, введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширить объемы подготовки врачей общей практики.
Основным направлением реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам является гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощью в объеме и на условиях федеральной и территориальных программ государственных гарантий.
Определяющим уровнем системы управления здравоохранением страны является законодательный, состоящий из федерального и регионального законодательств, представляющих единую согласованную систему, построенную на единых принципах, заданных Конституцией РФ. Задачи законотворческой деятельности состоят в дальнейшем развитии конституционных принципов обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и охрану здоровья, совершенствовании действующего законодательства в области здравоохранения. Законодательство в здравоохранении имеет целью: 1) государственное строительство; 2) обеспечение гарантий прав граждан на федеральном, субъекта Федерации и муниципальном уровнях; 3) обеспечение решения актуальных проблем медицинской помощи и профилактики заболеваний.
Важнейшими элементами проведения государственной политики в области здравоохранения РФ продолжают оставаться государственные гарантии в отношении охраны здоровья своих граждан независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ отмечено, что оказание медицинской помощи населению проводится в рамках государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Программа государственных гарантий, утвержденная Правительством РФ, представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. В рамках программы государственных гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляются скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактическую и стационарную.
Главным направлением совершенствования системы управления, отмеченным в Концепции, становится обеспечение ее целостности за счет единых для здравоохранения РФ систем планирования, нормирования, стандартизации, лицензирования, сертификации, единой технологической, технической и кадровой политики. Важнейшим элементом проведения государственной и муниципальной политики в области здравоохранения является единая система стратегического и текущего планирования, обеспечивающая рациональную организацию здравоохранения в современных социально-экономических условиях. Для обеспечения целостности системы планирования здравоохранения необходимо, чтобы каждый субъект РФ принимал план развития здравоохранения с учетом целей социально-экономического развития региона, контрольных цифр федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения регионов, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования. В этой связи, положительное влияние на обеспечение целостности здравоохранения на уровне субъектов РФ должна оказать система обязательного медицинского страхования как интегрированная система финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
План развития здравоохранения устанавливает перед здравоохранением субъекта Федерации задачи, обеспечивающие достижение социально-экономических целей развития региона. В этом плане должны быть определены (как по основным службам здравоохранения, так и для муниципальных образований): 1) показатели здоровья населения, в достижение которых должна внести вклад система здравоохранения как часть системы охраны здоровья; 2) плановый объем финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, общие принципы финансирования и показатели эффективности деятельности отрасли; 3) принципы совершенствования системы управления здравоохранением; 4) основные направления профилактической деятельности.
Подводя итоги всему сказанному, можно утверждать, что политика в области охраны здоровья населения в РФ определяется следующими основными принципами:
1) ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения;
2) обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной, квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам;
3) сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здравоохранения на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых – санологии (валеологии);
4) личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих;
5) интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической, демографической, ресурсосберегательной и ресурсоохранной политике;
6) сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества на основе междисциплинарного подхода;
7) интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения;
8) развитие медицинской самодеятельности – участия населения в охране здоровья;
9) охрана и улучшение здоровья как интеграционная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества;
10) гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.
Следуя этим принципам, есть вполне реальная возможность привести к поступательному и стабильному развитию национального здравоохранения в ближайшие 10-20 лет, то есть к 2010-2020 году.
Контрольные вопросы.
1. Здравоохранение, как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения.
2. «Основные принципы развития национального здравоохранения» - как один из ведущих стратегических документов ВОЗ.
3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ – целенаправленная политика развития и реформирования здравоохранения.
4. Цель и задачи реализации концепции.
5. Принципы и основные направления реализации концепции.
6. Основные задачи развития медицинской науки отраженные в концепции.
7. Законодательная база здравоохранения.
8. Основы политики отечественного здравоохранения.
9. Совершенствование системы управления государственной и муниципальной политики в области здравоохранения.
Глава 5: Основные направления реформы и тенденции развития
Здравоохранения в РФ.
История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющих прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Но, как известно, при этой модели практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохранительных мероприятий. Стопроцентный государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением, присущей только этой модели. Практически спрос на услуги определяется и ограничивается тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство. С точки зрения рыночного подхода основными недостатками такой системы является то, что созданная в начале тридцатых годов 20-го столетия отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинская программа индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и условиях войны. И такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре Закона, а не на диктатуре органов государственного управления.
В новых условиях главным фактором, обеспечивающим интеграцию системы охраны здоровья в рыночную экономику, создание условий для многоукладности здравоохранения, является безусловный отход от политики несбалансированной опеки государства в этой области, что требует необходимости реформы устаревшей и не эффективной системы советского здравоохранения.
Определение реформы.
Несмотря на широкое использование термина «реформа», нет сколько-нибудь целостного и общепризнанного определения того, что представляет собой реформа сектора здравоохранения. Тем не менее, необходимо принять во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.
Учитывая это, Касселье (1995) определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она производится. Анализируя различные аспекты этого процесса, можно утверждать (Берман, 1995), что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Что касается продолжительности процесса, то реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие.
Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет «реформ», в значительной степени различны по странам, то реформы, как правило, обсуждаются и принимаются не как единое целое, а как пакет различных мер, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки. Тем не менее, в целом, для характеристики конкретных реформ сектора здравоохранения характерны ключевые элементы системы, их определения:
Ключевые элементы реформы системы здравоохранения (ВОЗ, 2000)
1. Структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений.
2. Изменение целей политики в области здравоохранения с последующими институциональными изменениями вместо одной лишь постановки новых задач.
3. Целенаправленные, а не случайные изменения
4. Последовательные и долгосрочные, а не единовременные изменения
5. Политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти.
1. Разнообразие принимаемых мер.
2. Определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.
Вопрос необходимости проведения реформ
Важную роль в этой области играют две большие группы факторов.
Первая обусловлена тем, что различные силы, действующие извне сектора здравоохранения, влияют на базовую структуру, в рамках которой вырабатывается политика в области здравоохранения. Во многих случаях реформы здравоохранения являются не изолированным явлением, а составной частью более широких структурных усилий по реформированию в области социального обеспечения и в других социальных сферах.
Вторая группа факторов связана с существующими проблемами, касающимися состояния здоровья населения и сектора здравоохранения. К ним относятся специфические угрозы для здоровья населения страны, их последствия для моделей медицинского обслуживания, востребованных обществом, обострение трудностей с финансированием здравоохранения, а также ряд организационных и структурных проблем.
Основополагающие факторы реформы здравоохранения.
Структуру и способность системы здравоохранения к будущим преобразованиям отражают множество внешних факторов: социальные нормы и ценности напрямую влияют на основополагающие принципы системы, а также на стремление к проведению реформ. Уровень экономического развития станы влияет на объем ресурсов, имеющихся в наличии для целей медицинского обслуживания. Также межсекторальные факторы, как жилой фонд, социальное страхование, питание и загрязнение окружающей среды также имеют немаловажное значение. Роль образования, в частности численно хорошо подготовленных управленцев, степень внедрения и уровень качества информационных систем тоже влияют на способность системы здравоохранения к серьезной и долгосрочной реформе. Эти внешние факторы подразделяются и рассматриваются по трем направлениям реформирования здравоохранения:
1. Определение роли ценностей;
2. Реальная роль макроэкономики;
3. Социально-демографические факторы.
Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.
За счет средств бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных образований, входящих в его состав (далее – бюджетов), гражданам предоставляется:
– скорая медицинская помощь;
– медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;
– отдельные виды помощи незастрахованным гражданам и лицам, не имеющим (не представившим) полиса ОМС в течение всего периода лечения;
– высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, дорогостоящее лекарственное обеспечение.
За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Кроме того, за счет бюджетов финансируется содержание зданий, сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта, связи, коммунальных, хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.
Средства бюджетной системы расходов на здравоохранение перечисляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.
Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемические мероприятия и др.
Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно о состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. Структуру источников бюджетного финансирования характеризуют данные таблицы 1.3.1.
Таблица 1.3.1. Распределение бюджетных расходов на здравоохранение между звеньями бюджетной системы
Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение население бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ, где указывается, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».
Для обеспечения гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения впервые постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. №1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.». В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 340; число койко-дней в больницах – 2901,5; число врачебных посещений в поликлиниках – 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. На основании данной программы ежегодно принимается годовая Программа государственных гарантий, в которую исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей вносятся коррективы.
Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с ФФОМС.
Базовая программа государственных гарантий включает в себя:
· перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
· базовую программу ОМС;
· нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
· подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.
Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:
Из средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
Из средств фондов ОМС;
Из других источников поступления средств в здравоохранение.
Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также федерального и территориальных фондов ОМС.
Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы государственных гарантий.
Территориальные программы государственных гарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.
Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.
Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, разработали и утвердили «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».
В рамках Программ государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.
В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:
· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС;
· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения;
· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС;
· рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий и итоговая стоимость программы;
· виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС, и в рамках муниципальной части территориальной программы государственных гарантий;
· план реализации «государственного и муниципального заказов»;
· перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий;
· условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
· итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.
Программы государственных гарантий исходя из имеющихся финансовых возможностей и потребностей в медицинских услугах регламентируют объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание.
Размеры и структура медицинской помощи задаются утвержденными на федеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом их демографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровня медицинского состояния территории и т.д.
Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах – койко-день, в амбулаторно-клинических – врачебное посещение, вызов скорой медицинской помощи.
В объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицу объема медицинских услуг.
В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг:
Стоимость одного дня лечения в больнице;
Стоимость одного посещения в поликлинике;
Стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;
Стоимость одного койко-дня.
Финансовые нормативы рассчитываются с учетом: результатов анализа расходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов-дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.
Планирование государственных гарантий в здравоохранении осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в медицинских учреждениях.
На федеральном уровне разрабатывается Программа государственных гарантий и методика формирования и обоснования Программы государственных гарантий. При этом определяется:
Виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программу государственных гарантий;
Минимально гарантируемые объемы медицинской помощи;
Нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.
На региональном уровне разрабатывается Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. При этом устанавливаются территориальные нормативы медицинской помощи и территориальные нормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг.
На муниципальном уровне формируется муниципальный заказ, обеспечивающий реализацию Программы государственных гарантий в муниципальном образовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ с учетом нормативов финансовых затрат, а также предложений медицинских учреждений формируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания.
Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органах управления субъекта РФ. Если после признания его параметров субъектом РФ в муниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальный заказ может быть увеличен сверх территориальной программы государственных гарантий.
На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения по использованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованные показатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетных заявок муниципальным бюджетам и системе ОМС.
В настоящее время в литературе рассматривается три основных типа финансирования здравоохранения, но в классическом виде не встречаются ни в одной стране. В каждой стране есть индивидуальная модель обеспечения нужд здравоохранения, в которой сочетаются элементы разных типов. В России бюджетное обеспечение превалирует над финансированием за счет системы ОМС, но в последние годы наблюдается четкая тенденция перемещения роли обязательного медицинского страхования на ведущие позиции.
Финансовые средства для покрытия расходов на медицинскую помощь в системе ОМС формируются по двум каналам: бюджетному и фондовому. Это разделение средств при формировании предполагает разделение по предмету финансирования при распределении: бюджетные финансы используются в основном на все население, но на определенные виды помощи (скорая помощь, иммунизация, тубдиспансер), а средства страховых фондов – по категориям населения (работающие, неработающие).
Рис. 12.9 Источники финансирования здравоохранения в РФ
Идея бюджетной модели финансирования здравоохранения «богатый платит за бедного, здоровый – за больного», заимствованная из Великобритании, в страховой модели обеспечивает равнодоступность и даже элементы профилактики (как, например, иммунизация). Государство играет здесь роль социального гаранта в удовлетворении потребности граждан в медицинской помощи для всего или большинства населения, независимо от уровня доходов. Но осуществляться это должно по рыночным правилам оплаты медицинских услуг их производителям. В этом пункте отечественная модель страхования в здравоохранении проявляет очевидное отставание от рыночных принципов. В чем конкретно на сегодня минусы перехода от административных методов управления финансами к экономическим и соответственно задачи реформирования системы ОМС?
В первую очередь это – нерегулярность, несвоевременность или полное отсутствие поступлений взносов тех или иных плательщиков. Но это внешний признак, который по времени проявления может быть объяснен кризисными причинами общеэкономического, не отраслевого характера. Более глубоким фактором выступает отсутствие экономического обоснования взносов на медицинское страхование. Эта проблема почти не обсуждается, но была справедливо отмечена в 2004 г. Е.Г. Ясиным: у нас «...никто никогда не рассчитывал тариф взносов на медицинское страхование. Был стабилизационный фонд 31,6 %. От него отняли 28 % и оставили 3,6 %, т.е. никакого экономического расчета нет», и в 2008 г. В.З. Кучеренко подтверждает: «Научное обоснование тарифов взносов по реализации рисковой формы обязательного медицинского страхования в зависимости от категории населения, профессиональных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев отсутствует». Между тем в международной практике есть статистически выверенная норма. ВОЗ рекомендует выделять на здравоохранение не менее 5 % ВВП. Правда, эта норма отчислений на здравоохранение в целом, а не отдельное звено в виде системы ОМС. В России на 2009 г. запланировано 3,8 % ВВП (вместе с тратами на физкультуру и спорт). Внутри страховой системы в нашей стране особенно тяжелые условия финансирования для неработающих граждан, составляющих около 60 % населения.И они же потребители 2/3 медицинской помощи. В местных органах власти – плательщика для данной категории населения – четко не определен размер взносов и порядок уплаты, ответственность за неуплату не рассматривается.
Тариф взноса не обеспечивает эффективность при страховании не потому что он мал, а потому что действует жестко, как налог, не предусматривает вероятностного характера риска страхования. И само страхование ориентировано не на восстановление здоровья, а только на оказание услуги.
Задача обоснованности финансирования медицинского страхования сопряжена как с разработкой тарифов взносов (для плательщиков), так и с разработкой нормативной медицинской помощи для производителей. Нормативы медицинской помощи опираются на показатели, характеризующие медицинскую услугу только с одной стороны – с точки зрения её создания и потому затратны по своей природе. Ориентации в показателях на результат медицинской услуги, т.е. на конечную цель оказания медицинской помощи, а именно - на здоровье, на пациента пока ещё не прослеживается.
Возможности такой ориентации, связанные с переходом от затратных показателей к рациональным, появляются при использовании медико-экономических стандартов. На необходимость использования медико-экономических стандартов в реформировании системы ОМС ссылаются Г.А. Антонова, М.В. Пирогов, Д.В. Рейхарт. Стандарты как категория разрабатывалась с конца 80-х гг. прошлого столетия в нашей стране по аналогии с клинико-статистическими группами, известными с конца 60-х гг. из США. Процесс стандартизации ещё не завершен, но можно именно в нем усматривать рыночные основы для финансирования страховой медицины, поскольку стандарты должны включать весь объем услуги по поддержанию здоровья, а значит: профилизацию, лечение и реабилитацию.
В Древнем Китае врачи императоров получали оплату пока пациент был здоров. Думается эта мудрость продиктована той истиной, что здоровья без профилактики быть не может, это две стороны одной медали. Поэтому при оплате услуг врача в современных общественных, а не индивидуальных условиях, необходимо учитывать комплекс мер, требующихся для поддержания здоровья. Предусмотреть такие меры для каждой группы однородных заболеваний, гарантирующих и медицинский, и экономический эффект, тем более что здоровье – явление многофакторное, не только от медицины зависящее - это не просто, но сама идея представляется продуктивной: «Процесс реформирования вообще признается опасным до завершения стандартизации в здравоохранении. Пока мы не придем к федеральным стандартам по лечению заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования»
Ещё один момент рыночного реформирования в финансировании медицинского страхования – учет потребностей в медицинской помощи. Система ОМС выступает в качестве Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая включает:
1. перечень видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно (скорая, амбулаторная, стационарная);
2. базовую программу, включающую перечень заболеваний, лечение которых предусмотрено за счет средств обязательного медицинского страхования;
3. объем помощи (вызов, посещение, койко-дни).
Программа разрабатывается органами исполнительной власти на местах как территориальная на основе базовой ежегодно. Она должна, таким образом, опираться на потребности, и финансировать ее необходимо в соответствии с определенными гарантированными объемами помощи, а не оплачивать ресурсы для содержания медицинских учреждений.
На практике программа повсеместно обнаруживает расхождения в планировании объема медицинской помощи и в планировании финансов, необходимых для ее оказания.
Избыточность государственных гарантий высветила для управления финансами еще одну проблему в обеспечении сбалансированности финансирования: по уровням и звеньям оказания медицинской помощи. Децентрализация в управлении отраслью провоцирует автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. Каждый муниципалитет строит свою систему. А со стороны потребителей медицинской услуги под угрозой оказался принцип этапности в оказании медицинской помощи. Систему здравоохранения не построить в одном отдельно взятом районе. У каждого уровня и типа ЛПУ есть свои функции. Это объясняет необходимость более высокого уровня централизации и в управлении, и в финансировании отрасли, что принципиально отличает здравоохранение от других отраслей непроизводственной сферы, которые находятся в местном управлении. С другой стороны, через ОМС проходит только 30-35 % всех ресурсов здравоохранения. Для централизации и какой-то единой стратегии управления финансами этого недостаточно. А несогласованное сочетание в страховании бюджетных и внебюджетных финансовых потоков лишает их субъектов, а именно, структуры ОМС, местные администрации и органы управления здравоохранением какой-либо возможности эффективно использовать ресурсы и работать на потребителя, на необходимую ему структуру медицинской помощи.
В итоге, мы полагаем, рыночное реформирование финансирования ОМС в России должно идти путём решения следующих проблем:
1. сбалансированности финансовых потоков по источникам и назначению;
2. обоснования тарифов взносов и нормативов медицинской помощи;
3. введения стандартов оказания медицинской помощи, описания законченного случая медицинской помощи.
Вместе с тем, с 2007 г. специалисты обсуждают еще один подход к финансовой модели деятельности ЛПУ. Его называют одноканальным финансированием. Суть перехода заключается в трансформации бюджетной части средств, выделяемых по смете, в средства ОМС, выделяемые на основе тарифов за выполненные объемы работ. Цель перехода состоит в том, чтобы бюджетные средства были ориентированы на результат, т.е. работали по рыночным принципам, как финансы отрасли, а не как затраты на содержание ЛПУ.
Подходит ли нам китайский опыт "четырех модернизаций"?
Определение наращенной суммы постоянных
Налог на имущество физических лиц – как рассчитывается и кому начисляется
Документ "Списание с расчетного счета"
Перечисление ндфл раньше выплаты заработной платы